Zorgverzekeraar mag ’excessieve nota’ niet standaard afwijzen

Zorgverzekeraars mogen geen geautomatiseerd maximum instellen bij het vergoeden van zorgdeclaraties aan hun klanten met een restitutiepolis. Sommige verzekeraars wijzen de 5% duurste rekeningen stelselmatig af, maar dit mag niet.

Dat heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bepaald op verzoek van Stichting Zorghuis. Zorgverzekeraars Zilveren Kruis, FBTO en Avéro kregen de aanwijzing om met dit beleid te stoppen.

De zorgverzekeraars gingen in beroep tegen deze beslissing, maar het College van Beroep oordeelt nu dat de NZa gelijk had. Avéro is overigens in 2020 gestopt met het aanbieden van restitutiepolissen, dus voor deze partij is de zaak niet meer zo relevant.

Prijslijsten

Zowel Zilveren Kruis als FBTO hanteerde prijslijsten met maximumtarieven. Die werden geweigerd. De verzekeraars bepaalden hun maximumtarieven door 25% bij het gemiddelde tarief op te tellen. Hierdoor werd zo’n 5% van de ingediende nota’s automatisch als te hoog bestempeld en afgewezen.

Dat automatisch afwijzen mag niet, vindt ook het College van Beroep. Het staat immers helemaal niet vast dat de 5% hoogste prijzen per definitie dus excessief hoog zijn.

Restitutiepolis

Klanten die een restitutiepolis (met vrije artsenkeuze) hebben, moeten nu eenmaal hun volledige zorgnota’s vergoed krijgen. Eventueel mag een niet-marktconforme zorgnota (deels) worden geweigerd, maar het is dan aan de zorgverzekeraar om aan te tonen dat een prijs extreem veel hoger is dan wat gangbaar is in de markt. Dit mag niet geautomatiseerd gebeuren.

Zilveren Kruis en FBTO gaven aan te vrezen voor een glijdende schaal waarin zorgverzekeraars steeds hogere tarieven zouden moeten accepteren als zij de hoogte niet meer zouden mogen afwijzen. Daar ging het college niet in mee. De uitspraak is definitief.

Bron: Telegraaf.nl

Wilt u meedoen aan ons onderzoek? Wij hebben slechts één vraag voor u.

Zo helpt u om informatie over hulpmiddelen te verbeteren.